新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践须知

本文举例来说

安康，李舍予.BMJ较更快力荐《SGLT2类固醇和GLP-1蛋白GABA疗法成年人2改型糖脏病的自然科学实践所称南》解读［J］. 之前国眼科自然科学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学棱果疗养院

通讯编者：李舍予，研究员，管理机构学硕士生他的学生

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将近些年，钠-代谢协作船运蛋白2（SGLT-2）类固醇和皮质醇高低血糖素样肽-1（GLP-1）蛋白GABA作为两种新改型降糖药器皿，被多项大样本高品质随机对照试验车证实其独立于降糖起到的肺脏及甲状腺保护起到。在此时代背景下，BMJ出版社、国际间所称南拟订机构MAGIC确凿生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学棱果疗养院一同发起针对全球性2改型糖脏病病变的《SGLT2类固醇和GLP-1蛋白GABA疗法成年人2改型糖脏病的自然科学实践所称南》（以下缩写较更快力荐）拟订。该所称南依据BMJ较更快力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病变效用为所称南当下，商量来自全球性十余个国家激素、肺内、眼科自然科学、老年自然科学等自然科学自然科学科学家和分析方法学家编制自然科学难题拟定医疗机构策略，并与国际间顶级确凿小分子小组抽取最佳循证自然科学确凿。该所称南的高度可视化的确凿和力荐再现用以为自然科学实践之前的医中风合作管理机构者获取了有可能，而这些用以和贴将近自然科学的管理机构者的系统恰有可能对现状眼科心理医生的2改型糖脏病医疗机构获取务实的帮助。

1、较更快力荐对SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白GABA常用的表示同意

本较更快力荐适主要用途自然科学心理医生接内科成年人2改型糖脏病病变时，权衡应该开通SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白GABA的自然科学情景。在较更快力荐之前，这两种药器皿的选择暂时依赖于低血糖或血浆钙低水平，而在于孔径肺脏及甲状腺传染病高风险，根据病变5年约遭遇肺脏、甲状腺传染病及受害高风险同步进行预测，进一步正确本品。较更快力荐强调，应将优先搭配经本地档案证明的满足自然科学才可要的2改型糖脏病高风险实测同步进行孔径高各种因素（例如现状可参考China-PAR模改型）。而当不会适合的高风险实测或模改型不可用（如China-PAR模改型计算相当复杂，如无用以帮助很难在病床情景转用）时，较更快力荐根据自然科学心理医生习惯，拟订了简化版高风险的单。

无根基肺脏传染病及慢性哮喘，且心肺可怕状况相当多（不差不多3个）

无根基肺脏传染病及慢性哮喘，且心肺可怕状况较多（3个以上）

已医疗机构根基肺脏传染病（还包括高血压或卒之前），且无慢性哮喘〔还包括估算原发性滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或脏白蛋白排出率≥30 mg/24 h或脏白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已医疗机构慢性哮喘，且无肺脏传染病

同时医疗机构肺脏传染病和慢性哮喘

心肺可怕状况还包括幼儿（年龄>60岁）、未成年、高危族英裔（非英裔、非洲英裔和西班牙英裔）、肺脏或甲状腺传染病由此可知、正在吸烟、腹水异常、低血糖管控不期望及眼压管控不期望。其之前腹水、低血糖和眼压管控不期望可参考如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或过氧化器皿胆固醇（HDL-C）6.5%为低血糖管控不期望，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压管控不期望。

较更快力荐对于无根基肺脏传染病及慢性哮喘的2改型糖脏病病变根据应该差不多3个心肺传染病可怕状况同步进行划分：≤3个心肺可怕状况的分组偏向于那些具有略低于心肺高风险的2改型糖脏病病变，而>3个可怕状况的分组更是偏向于那些心肺高风险高于略低于高风险，却低于心肺传染病二级公共卫生的病变。

在确认老年人后，较更快力荐分别给出5条力荐观点：

在无根基肺脏传染病及慢性哮喘且心肺可怕状况相当多的2改型糖脏病病变之前，在权衡应该加用SGLT-2类固醇或GLP-1蛋白GABA时，应将与病变合理咨询其高风险和单单，但不常规力荐SGLT-2类固醇或GLP-1蛋白GABA（不强力荐）。

在无根基肺脏传染病及慢性哮喘且心肺可怕状况较多的2改型糖脏病病变之前，应将与病变合理咨询高风险和单单，力荐权衡常用SGLT-2类固醇（不强力荐），而不常规力荐GLP-1蛋白GABA（不强力荐）。

在忧郁症肺脏或甲状腺根基传染病之一（而非同时中风肺脏传染病或慢性哮喘）的病变之前，应将与病变合理咨询高风险和单单，力荐权衡常用SGLT-2类固醇或GLP-1蛋白GABA之一（不强力荐）。

在同时忧郁症肺脏及甲状腺根基传染病的病变之前，常规力荐SGLT-2类固醇（强力荐），在与病变合理咨询高风险和单单后，也可力荐权衡常用GLP-1蛋白GABA（不强力荐）。

当病变才可在SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白GABA之间得出结论选择时，权衡到GLP-1蛋白GABA的高风险及单单，引人肯定是其给病变所造成的常用负担（目前为止现状主要医保付范围内的GLP-1蛋白GABA多为每日1~2次皮下注射），更是偏向于常用SGLT-2类固醇，但该同意同样才可要在与病变合理咨询高风险和单单后得出结论（不强力荐）。

“强力荐”所称默许（这里所称两种新改型降糖药器皿）所造就的高风险和单单的差异相当明确，明显支持本品（或不本品），在大多数可能下大多数病变仅有则会选择常用（或不常用）该默许。这时，自然科学心理医生数才可有趣引介本品的用以、高风险和单单以及肯定事项即可。数当自然科学心理医生辨认出一些类似可能，或病变引人肯定设想一些合理的顾虑时，有可能不采纳该力荐观点。

“不强力荐”则所称默许所造就的高风险和单单并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病变对终末期肺病慢性透析的生活状态引人肯定拒绝接受，而对受害的接受程度反而更是高。同时另一些病变则相反。这种差异被称为病变的效用观或偏好。这时，才可要自然科学心理医生将药器皿的高风险和单单资讯客观地询问病变，使其在心理医生的所称导下主观地得出结论符合自己同意。这一更进一步被称为医中风合作管理机构者——心理医生在这一更进一步之前除了关切病变的管理机构者本身，务必要认真询问病变得出结论这一管理机构者的理由，确保病变得出结论的管理机构者合理主观，而非基于不合理资讯或类似情绪。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 蛋白GABA自然科学应将用路径

2、自然科学心理医生如何同步进行自然科学管理机构者 当自然科学心理医生权衡应该在成年人2改型糖脏病病变之前加用SGLT-2类固醇或GLP-1蛋白GABA之前的一种时——引人肯定是当低血糖管控不佳，或中风病出现叠加时（如新医疗机构了高血压或辨认出脏白蛋白排出率降低或eGFR下降）——自然科学心理医生应将合理权衡开通这两种药器皿的高风险和单单。单单总躯： （1）SGLT-2类固醇对病变所造就的单单还包括受害、非受害性高血压、败血症（才可要透析）、因心力衰竭住院和严重高低血糖的高风险降低，同时有可能造就将近2 kg的躯数量级下降。 （2）GLP-1蛋白GABA的单单与SGLT-2类固醇近似于，但对心力衰竭住院的保护较不强，而更是有可能减少非受害性卒之前的高风险，躯数量级平仅有减少约1.5 kg，生活数量级也有一定提升。 稳定性总躯： （1）SGLT-2类固醇也有可能导致生殖道感染高风险成倍降低，未成年生殖道感染并不一定为龟头炎，而在女性为阴道炎。 自然科学心理医生应将合理评估常用该药器皿后遭遇生殖道感染的高风险，并提前采取公共卫生措施。 例如保持每天不少于1次的则会阴部清洁。 如果遭遇据称生殖道感染的表现，不可否认，应将设法到疗养院就内科。 （2）常用SGLT-2类固醇的病变也有很小的有可能遭遇糖脏病酸中毒哮喘。 应将肯定SGLT-2类固醇相关的酸中毒或酸中毒哮喘，病变低血糖并不一定无明显消退（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经设法处理，一般不则会造成严重损害。 但应将肯定提醒病变因胃肠道传染病出现腹泻、呕吐等不适，或才可要术前禁食禁饮，则才可要根据可能权衡应该才可暂停SGLT-2类固醇的常用，或适当天气预报血清β羟丁酸或脏酮低水平，不能因低血糖不高而排除酸中毒的有可能性。 一旦遭遇血酮或脏酮消退，则根据可能采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合器皿营养。 但在权衡到SGLT-2类固醇相关酸中毒或酸中毒哮喘遭遇高风险很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低高风险病变无才可减少SGLT-2类固醇的常用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类固醇有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变降低截肢的高风险，但在本较更快力荐相关的系统评价之前并未得到证实，目前为止尚不足以因素自然科学管理机构者。 （4）2改型糖脏病病变常用GLP-1蛋白GABA的主要顾虑为遭遇不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白GABA相关胃肠道不良反应将有可能通过减少进食，进而改善病变减重和降糖的解热，但自然科学心理医生在消除病变对本品后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视因素病变生活数量级的胃肠道不良反应将，这些不适对于部分病变有可能造成比糖脏病本身更是大的痛苦。 （5）较更快力荐之前GLP-1蛋白GABA的力荐位置略低于SGLT-2类固醇的 一个极其重要原因是由于皮下注射所致的常用负担。 本较更快力荐在平衡高风险和单单时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白GABA同步进行的。 每周1次皮下注射则会可明显减少2改型糖脏病病变对皮下注射制剂的反感。 当然，这些权衡在病变之前存在高度异质性，就其管理机构者时应将在合理了解病变的想法后一同得出结论管理机构者。 （6）以往研究曾设想GLP-1蛋白GABA有可能与皮质醇腺炎、皮质醇腺癌、胆道传染病和甲状腺滤泡细胞癌的高风险降低有关，但这些不良事件遭遇率很低，且未被高品质系统评价证实。 3、如何常用较更快力荐

较更快力荐的的网站版针对自然科学心理医生不数获取了可视化总结用以（visual summary），还获取了主要用途医中风合作管理机构者的MATCH-IT交互用以（）。自然科学心理医生在打算向病变力荐SGLT-2类固醇或GLP-1蛋白GABA时，可以通过MATCH-IT交互用以较更快搜索所称南力荐观点及其依据。这些用以直观有条理，自然科学心理医生常用时不必像写出现代所称南一样，才可要把就其的力荐内容及病变潜在的高风险和单单烂熟于心，而后再同步进行自然科学实践。这些用以引人肯定适合从事非糖脏病专科的眼科心理医生和普通眼科心理医生。

当自然科学心理医生在病床或病院接内科某一病变时，首先确定最大限度老年人类群，随后既有到将近似于的力荐条目。自然科学心理医生可以较更快写出针对该病变的力荐观点，如才可要同步进行医中风合作管理机构者可以其他用户下面的确凿档案（evidence profiles），拍照常用或常用这两种药器皿之一所将近似于量化的高风险和单单。随后的个躯化权衡（individual consideration）之前还包括了最重要实践应将（practice issue），所称出自然科学心理医生在常用之前的就其肯定事项和常用小技巧。如希望通过该较更快力荐同步进行医中风合作管理机构者，还可以进一步其他用户的网站上的MAGICapp镜像（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台同步进行所称南搜索。该平台可以搜索所称南全文，其之前的研究确凿（research evidence）用以可以获取比较有趣的确凿档案。而管理机构者辅助（decision aids）用以可以帮助病变更是更快更是容易的理解其应该开通药器皿所造就的高风险和单单，降低医中风沟通效率，使在病床内科间或病院床旁实现糖脏病本品的医中风合作管理机构者带入有可能。

4、如何是非血浆钙和低血糖管控 该较更快力荐和将近些年多项自然科学实践所称南之前所转用的“基于孔径高风险的管理机构者的系统”之前，血浆钙和低血糖天气预报造就的帮助极其极少。在该较更快力荐之前，低血糖管控不吃惊数作为心肺传染病的可怕状况之一，主要用途划分无根基肺脏传染病及慢性哮喘病变的孔径高风险类群。那么，血浆钙和低血糖管控应该就不极其重要了呢？这个难题要从两总躯问道。 一总躯，血浆钙“达标”（或称降至个躯化管控最大限度）作为糖脏病疗法方案选择依据的地位确实被不强化了。血浆钙将近些年已带入糖脏病管理机构之前最平衡反应将低血糖长期管控的极其重要替代西端（surrogate outcome）。但替代西端仍然不是病变极其重要的西端（patient-important outcome，PIO），数当缺少PIO时才则会利用替代西端同步进行自然科学管理机构者。随着大量糖脏病肺脏拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白GABA已有大量PIO的确凿，且并不会辨认出血浆钙或其他管控所称标对其解热存在明显因素。因此，目前为止所转用的“基于孔径高风险”的疗法策略在循证自然科学上相比基于血浆钙的管理机构者更是为可靠。如果从历史的眼光是非糖脏病的天气预报所称标，从从前的脏糖、才行低血糖到从前的血浆钙，其自然科学意义仅有具有现阶段。这些替代西端的效用本身是自然科学研究根据其与PIO的差异性赋予的，而随着人类对自然科学和生器皿学认识的不断加深，这些替代所称标将不断迭代，直到PIO可以直接所称导自然科学管理机构者。自然科学心理医生和病变应将随时意识到2改型糖脏病的疗法用以是通过公共卫生并发症改善病变的生活数量级，延长病变年限，低血糖管控本身数是一种手段，而并非2改型糖脏病的疗法用以。 另一总躯，PIO为既有的自然科学管理机构者现阶段可以让血浆钙退出21世纪吗？谜题显然应该定的。本较更快力荐之前，数权衡到肺脏、脑血管、心力衰竭和甲状腺等替代西端，而并不会权衡到糖脏病的神经损害、地中损害、糖脏病相关感染和糖脏病的急性并发症。这些糖脏病并发症的防治并非不极其重要，但仍缺少一些PIO既有的确凿，而在该较更快力荐之前无法躯现。权衡到肺脏传染病及慢性哮喘为糖脏病最极其重要的传染病负担举例来说，在根据该较更快力荐开通或不开通SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白GABA后，仍才可检测血浆钙和低血糖管控可能，并参考其他自然科学实践所称南应该开通其他降糖药器皿或皮质醇岛素。 5、其他本品肯定事项 较更快力荐还引介了其他实践应将（practice issue）。例如，常用SGLT-2类固醇时可权衡多饮水，以避免消化不良和公共卫生溶解。根据美国食品药品监督管理机构局（FDA）审批规定，恩格列净不应将主要用途eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将主要用途eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有肺功能衰竭或已在接受透析则不应将继续常用SGLT-2类固醇。GLP-1蛋白GABA应将肯定在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白GABA单独常用仅有不引起低低血糖，但如与其他存在低低血糖高风险的药器皿（如皮质醇岛素或磺脲类）联用时有可能则会有低低血糖高风险。因此，在低血糖达标或接将近达标的2改型糖脏病病变之前开通两种药器皿之一，则应将肯定将有潜在低低血糖高风险药器皿的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强度的疗法。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1蛋白GABA可以有效降低成年人2改型糖脏病病变的肺脏传染病及慢性哮喘高风险，但也存在潜在的高风险和本品负担。自然科学心理医生应将合理权衡病变的实际可能及合理偏好，合作拟订符合病变的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1蛋白GABA疗法成年人2改型糖脏病的自然科学实践所称南》BMJ较更快力荐为现状眼科心理医生在自然科学实践之前搭配这两种药器皿获取参考，并可作为医中风合作管理机构者的辅助用以。

科学家简介

李舍予，自然科学博士，重庆大学棱果疗养院激素代谢科研究员，管理机构学硕士生他的学生。重庆市学术和新科技带头人后备最佳人选（第十三批），重庆大学棱果疗养院之前国循证自然科学之前心循证评价与较更快所称南研究室副组长/之前国MAGIC之前心执行负责人，之前华糖脏病学则会高血压与糖脏病学组副主席，重庆市公共卫生自然科学则会激素代谢性传染病防控分则会副组长副主席，重庆市自然科学则会心身自然科学专委则会副主席，重庆市医师协则会激素代谢科医师分则会秘书长，重庆市医促则会甲状腺及甲状旁腺传染病专委则会常务副主席，重庆市医促则会糖脏病及代谢性传染病专委则会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文期刊编委会，《之前国眼科自然科学》杂志青年编委会，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文期刊审稿人。主持国家自然科学基金、重庆市科技厅科研课题等多个科研成果，作为第一编者或通讯编者在BMJ、Diabetes Care等国内外期刊发表论文数十篇，曾作为自然科学主席联席拟订国际间糖脏病自然科学实践所称南。

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主笔 | 张小龙